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Antécédents Médicaux
Nom préféré
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M
Mme
Mlle
Dr.
Prof.
Tour.
Prefix
First
Middle
Last
Sexe
M
F
Préfère ne pas divulguer
Date de Naissance
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Avez-vous déjà souffert de l'un des symptômes ou de l'une des maladies ci-dessous? Cochez toutes les cases qui s'appliquent.
Crise cardiaque
Crise cardiaque
Quand?
Stroke/ischémie cérébrale transitoire ICT
Stroke/ischémie cérébrale transitoire ICT
Quand?
Angine / douleur thoracique / essoufflement
Angine / douleur thoracique / essoufflement
Fibrillation auriculaire
Fibrillation auriculaire
Arythmie cardiaque / rythme cardiaque irrégulier
Arythmie cardiaque / rythme cardiaque irrégulier
Maladie cardiaque congénitale
Maladie cardiaque congénitale
Remplacement / réparation de la valve cardiaque
Remplacement / réparation de la valve cardiaque
Genre?
Quand?
Stimulateur cardiaque
Stimulateur cardiaque
Pression artérielle basse
Pression artérielle basse
Hypertension
Hypertension
Vertige
Vertige
Étourdissement
Étourdissement
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Asthme
Asthme
Apnée du sommeil
Apnée du sommeil
Machine C-Pap
Machine C-Pap
Cancer
Cancer
Genre?
Quand?
Cancer Details
Radiation
Chimiothérapie
Chirurgie
Traitement actif
En rémission depuis
depuis?
Diabète
Diabète
Insulino dépendant (DID)
Insulino dépendant (DID)
Non-insulino dépendant (DNID)
Non-insulino dépendant (DNID)
Taux moyen de sucre dans le sang
Hyperthermie maligne
Hyperthermie maligne
Dépendance aux drogues et à l'alcool
Dépendance aux drogues et à l'alcool
Passé
Passé
Présentement
Présentement
Thérapie stéroïdienne
Thérapie stéroïdienne
Thérapie stéroïdienne des détails
Brûlures d'estomac / reflux gastrique
Brûlures d'estomac / reflux gastrique
Maladie rénale
Maladie rénale
Maladie du foie
Maladie du foie
Ulcères d'estomac
Ulcères d'estomac
VIH/SIDA
VIH/SIDA
Hépatite
Hépatite
A
A
B
B
C
C
Maladie auto-immune
Maladie auto-immune
Sclérose en plaques
Sclérose en plaques
Lupus check
Lupus
L'arthrite rhumatoïde
L'arthrite rhumatoïde
Autre
Autre
Maladie auto-immune des détails
Maladie thyroïdienne
Maladie thyroïdienne
Hypothyroïde
Hypothyroïde
Hypertyroïdie
Hypertyroïdie
Douleurs chroniques au cou / au dos
Douleurs chroniques au cou / au dos
L'ostéoporose
L'ostéoporose
Crise/ Convulsions / épilepsie
Crise/ Convulsions / épilepsie
Date de votre dernière crise
Désordres sanguins
Désordres sanguins
Ex: anémie, drépanocytose
TDA/TDAH (déficit d'attention)
TDA/TDAH (déficit d'attention)
Démence
Démence
Retard de développement
Retard de développement
Retard de développement des détails
Troubles du spectre autistique
Troubles du spectre autistique
Non-Verbal
Non-Verbal
Dépression / anxiété
Dépression / anxiété
Trouble psychiatrique
Trouble psychiatrique
Psychiatric Disorder Details
Difficulté / déficience auditive
Difficulté / déficience auditive
Difficulté / déficience auditive des détails
Glaucome
Glaucome
Fermé / étroit
Fermé / étroit
Ouvert / large
Ouvert / large
Lunettes
Lunettes
Lentilles de contact
Lentilles de contact
Malvoyant
Malvoyant
Nécessite un accès en fauteuil roulant
Nécessite un accès en fauteuil roulant
Peut transférer seul ou avec de l'aide
Peut transférer seul ou avec de l'aide
Ne peut pas transférer
Ne peut pas transférer
Avez-vous subi des chirurgies, des maladies graves ou des hospitalisations?
Oui
Non
Veuillez énumérer
Êtes-vous actuellement (ou au cours des 5 dernières années) traité pour des conditions médicales ou une maladie non répertoriée ci-dessus?
Oui
Non
Veuillez énumérer
Quand a eu lieu votre dernière visite chez le médecin (environ)?
Avez-vous une prothèse ou une articulation artificielle?
Oui
Non
Lieu
Date(s) de placement
Avez-vous déjà subi une greffe d'organe ou des appareils médicaux implantés (ex: appareils de stimulation, vis, broches)?
Oui
Non
Lieu
Date(s) de placement
Fumez-vous ou mâchez-vous du tabac?
Oui
Non
Si vous avez arrêté d'utiliser, quand?
Utilisez-vous des cigarettes électroniques ou un vaporisateur?
Oui
Non
Êtes-vous enceinte?
Oui
Non
Date prévue d'accouchement
Allaitez-vous?
Oui
Non
Avez-vous des allergies aux médicaments?
Oui
Non
Veuillez énumérer, avec les réactions
Avez-vous d'autres allergies?
Oui
Non
Veuillez énumérer, avec les réactions
Avez-vous une allergie au latex?
Oui
Non
Médicaments
Liste des médicaments
J'ai annexé une liste de mes médicaments les plus récents.
Veuillez contacter ma pharmacie pour ma liste la plus récente
Nom de la pharmacie
Lieu
Tél
Prenez-vous actuellement des médicaments?
Oui
Non
(Ordonnances, timbres, inhalateurs, vitamines, suppléments, médicaments holistiques ou sans ordonnance, y compris la marijuana médicale ou recreative)
Veuillez énumérer
Prenez-vous actuellement des anticoagulants sur ordonnance?
Oui
Non
Détails sur les anticoagulants sur ordonnance
Coumadin (Warfarine)
Pradaxa (Dabigatran)
Eliquis (Apixaban)
Xarelto (Rivaroxaban
Plavix (Clopidogrel)
Autre
Anticoagulants sur ordonnance (autres détails)
Avez-vous déjà été traité pour l'ostéoporose?
Oui
Non
Veuillez vérifier les médicaments suivants que vous prenez actuellement ou avez pris
Fosamax, Fosavance (Alendronate)
Didronel (Etidronate)
Zometa, Reclast, Aclasta (acide zolédronique)
Actonel, Atelvia (Risedronate)
Autre
ostéoporose (autres détails)
Médication a commencé
Médicament arrêté
Est-ce que venir chez le dentiste vous cause de l'anxiété?
Oui
Non
S'il vous plaît, expliquez
A ma connaissance, les informations ci-dessus sont correctes
Signature du patient(e) / parent / tuteur
Signature du patient(e) / parent / tuteur
Nom du patient / parent / tuteur (en caractères d'imprimerie)
Nom du patient / parent / tuteur (en caractères d'imprimerie)
Date
MM slash DD slash YYYY
Date
Signatture du dentiste ou denturologiste
Signatture du dentiste ou denturologiste
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